כיצד נקבעים הזכאות וגובה הקצבה - המוסד לביטוח לאומי

הליך קביעת זכאות ושיעורה

מומלץ להכין לקראת הגשת התביעה את המסמכים והבדיקות הרלוונטיים לכל הליקויים, שכן הם עשויים להגדיל את אחוזי הנכות שייקבעו. מחשבון המוסד לביטוח לאומי מאפשר לקבל רשימה מפורטת של המסמכים הרפואיים שמומלץ לצרף לתביעה בהתאם לאבחנה הרפואית. לבדיקה במחשבון ללחוץ כאן

שלבי התהליך הראשונים בתביעה:
• פקיד תביעות: בודק את טופס התביעה, את הזכאות ואת המסמכים הנדרשים לתביעה. 

• רופא הביטוח הלאומי: בודק את ההצהרה על המצב הרפואי, המסמכים הרפואיים שצורפו לתביעה (במידת הצורך תתבקש להגיש מסמכים נוספים). אם צריך לזמן אותך לוועדה רפואית, ואם כן, לאיזה רופא מוסמך ויועצים רפואיים בוועדה.

• במקרה של לקות נפשית - הביטוח הלאומי פונה לגורמים המטפלים בך לקבלת חומר רפואי.
• כאשר קיימת תלות בעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות, תזומן לוועדה רפואית שתבדוק את זכאותך לקצבה לשירותים מיוחדים.

• לאחר קבלת כל המסמכים הנדרשים, תוזמן לוועדה רפואית. לעיתים אין צורך בהופעה בפני הוועדה וזאת בשל מצב חמור, חריף או חוסר אפשרות להגעה. הוועדה קובעת את סף שיעור הנכות הרפואית, המקנה אישור להמשך ההליך ובדיקות מול ועדת אי כושר בביטוח לאומי. 

מי נוכח בוועדה רפואית ומה קורה שם?

הוועדה הרפואית מורכבת בד"כ מרופא אחד המתמחה בתחום רפואי ומזכיר/ת ישיבה, שתפקידם לרשום את פרוטוקול הישיבה של האבחון הרפואי ולשמור על זכויותיך.
לפני כניסתך לוועדה, הרופא מעיין במסמכים הרפואיים שבתיקך, ולאחר מכן, שומע ממך על המחלות שמהן אתה סובל. לפי הצורך מבצע בדיקה גופנית.
הרופא קובע את אחוזי הנכות הרפואית ובודק באיזו מידה הליקויים הרפואיים משפיעים על כושרך לעבוד ולהשתכר (לעקר/ת בית - על כושרו/ה לעבוד במשק ביתו/ה).
חברי הוועדה הרפואית עשויים לעצור את הדיון בתביעתך, ולבקש בדיקות רפואיות או מסמכים רפואיים נוספים בהתאם לצורך. לרופא בוועדה אין סמכות לדון בטיפול רפואי שאתה נזקק לו, אלא לקבוע את אחוזי הנכות שלך בלבד.
הרופא בוועדה הרפואית מתמחה בתחום רפואי מסוים, לפיכך אם יש לך כמה ליקויים רפואיים, ייתכן שתוזמן למספר ועדות.

קבלת החלטה בתביעה

לאחר הוועדה הרפואית, חוזרת התביעה לפקיד התביעות במחלקת נכות, אשר:
• בודק שוב את הכנסתך, בהתאם לאחוזי הנכות הרפואית שנקבעו.
• קובע באיזו מידה הנכות שלך משפיעה על כושרך לעבוד ולהשתכר, בהסתמך על המלצת הרופא ופקיד השיקום (לעקרת בית – על כושרה לתפקד במשק ביתה). במקרים שנדרשת המלצה של פקיד שיקום, תוזמן לראיון.
בסיום כל הבדיקות תשלח אליך בדואר הודעה על ההחלטה בתביעתך, בצירוף דוח הוועדה הרפואית. ניתן להסתייע במלווה או בעורך דין בייצוגך בוועדה.

למידע באתר הביטוח הלאומי לחץ כאן
למידע באתר כל זכות לחץ כאן

ערעורים

לאחר קבלת ההחלטה בתביעתך, אם יש לך הסתייגות בנוגע להחלטה שהתקבלה, ניתן לערער על אחוז הנכות הרפואית שנקבע לך, דרגת אי כושר או החלטות אחרות של פקיד התביעות.

למידע באתר הביטוח הלאומי לחץ כאן

למידע באתר כל זכות לחץ כאן

תשלום קצבה או דמי מחלה

קצבת הנכות משולמת מהיום ה-91 לקביעת דרגת אי-הכושר.
ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי עבור 12 חודשים לכל היותר מיום הגשת התביעה.
הקצבה משולמת לחשבון הבנק של הזכאי לקצבה ב-28 לחודש עבור אותו חודש.
במקרים בהם נקבע על ידי רופא מוסמך שהזכאי אינו יכול להשתמש בקצבה לטובתו או לטובת התלויים בו, תשולם הקצבה כולה או מקצתה למי שימנה הביטוח הלאומי כמקבל הקצבה.
באם הוגשה תביעה על ידי אפוטרופוס תשולם הקצבה לחשבון שיפתח למטרה זו על ידי האפוטרופוס. בן/ת זוג של הזכאי יכול לבקש העברת התוספת המיועדת לו בתוך הקצבה, ולקבלה ישירות אליו.

למידע באתר הביטוח הלאומי לחץ כאן
למידע בנוגע לחישוב אחוזי נכות בביטוח לאומי טבלה לחץ כאן

סכומי קצבת נכות מעודכנים לתאריך אוקטובר 2023