הכניסה לצוות הרפואי בלבד!
טיפול בקרוהן ובקוליטיס
מחלות מעי דלקתיות (IBD- Inflammatory Bowel Disease) הן מחלות הגורמות לדלקת כרונית לאורך צינור מערכת העיכול. שתי המחלות העיקריות הן מחלת קרוהן (Crohn's disease) ו-קוליטיס כיבית (Ulcerative Colitis). מחלות אלו מאופיינות בתקופות בהן המחלה פעילה (התלקחות) ותקופות בהן המחלה אינה פעילה (הפוגה).
במחלת קרוהן הדלקת יכולה לפגוע במקטעים שונים של צינור מערכת העיכול מהפה ועד פי הטבעת ולרוב לא באופן רציף. לרוב, מאופיינת דלקת בחלק הסופי של המעי הדק ובתחילת המעי הגס. הדלקת פוגעת בכל שכבות דופן המעי, וזו אחת הסיבות לסיבוכים אפשריים כמו היווצרות חורים בדופן המעי והיווצרות מורסות (אבצסים) בחלל הבטן ונצורים (פיסטולות)- חיבורים לא תקינים בין אברים שונים בו (בין המעי לכיס השתן למשל או לעור). התסמינים הנפוצים ביותר של מחלת קרוהן הינם כאב בטן ושלשול. כמו כן עלולים להופיע ירידה במשקל, חום, עייפות וחולשה, חוסר תיאבון ואנמיה. מחלת קרוהן עלולה לערב גם איברים מחוץ למעיים כמו עור, פרקים ועיניים.
בניגוד למחלת קרוהן, קוליטיס כיבית מערבת רק את רירית המעי הגס והיא רציפה. המחלה מתחילה תמיד ברקטום ויכולה לערב חלקים מהמעי הגס. ביטוייה לרוב הינם שלשול דמי וכאב בטן.
ההערכה היא כי בישראל חיים כיום כ-40,000 חולי קרוהן וקוליטיס. אמנם לא ניתן כיום לרפא לחלוטין את מחלות המעי הדלקתיות - אך הטיפול הרפואי: התרופתי, הכירורגי והתזונתי, מאפשר הפחתת הסימפטומים, מניעת התלקחויות וניהול שגרת חיים תקינה ככל הניתן. ריפוי של רקמת המעי יכול להביא הן למניעת הישנות ההתקפים והן לירידה בהופעת סיבוכי המחלה.
הטיפול התרופתי במחלת קרוהן ובקוליטיס כיבית
המטרות הטיפוליות הראשוניות הינן: השראת הפוגה (רמיסיה) בפעילות המחלה ושמירה עליה, שימוש בתכשירים בעלי תופעות לוואי מועטות ככל שניתן, מניעת סיבוכים (אשפוזים, ניתוחים, חסימות מעי, התפתחות תהליכים גידוליים) ושיפור באיכות החיים.
בשנים האחרונות נוספו מטרות טיפוליות חדשות ומאתגרות: נמצא כי יש חשיבות לריפוי מלא של הרירית החולה (Mucosal healing) ולא רק להטבה בסימפטומים, שכן תהליך דלקתי פעיל הנראה ברירית המעי (למשל בזמן ביצוע קולונוסקופיה) כרוך באחוזים גבוהים של ודאות, בחזרה עתידית של הסימפטומים ובהתפתחות סיבוכים.
רוב הטיפולים הקיימים בשוק התרופות נמצאו יעילים הן למחלת קרוהן והן למחלת קוליטיס כיבית. לכן, נסקור את התכשירים באופן כללי.
כיום נמצאות בשימוש תרופות ממספר קבוצות:
אמינוסליצילטים: תכשירים אלו ניצבים בקו הטיפולי הראשון בקוליטיס כיבית בדרגת חומרה קלה עד בינונית. הם משמשים הן להשריית הפוגה והן לשמירתה (מניעת התקפים חוזרים). הם יעילים גם בטיפול בדלקת של המעי הגס בחולי מחלת קרוהן. כמו כן, במחלה ממושכת המערבת את המעי הגס, יש להם ערך בהורדת סיכון להתפתחות סרטן המעי הגס. תכשירים אלו ניתנים דרך הפה או בנרות וחוקנים. מדובר בתכשירים עם שכיחות נמוכה של תופעות לוואי, הכוללות החמרת שלשול וכאב בטן, כאב ראש, רגישות יתר ופגיעה (נדירה) בתפקוד הכלייתי. השימוש בהם מותר בזמן הריון והנקה.
קורטיקוסטרואידים: משמשים לטיפול במחלה פעילה בדרגת חומרה בינונית עד קשה, או בחולים שאינם מגיבים לטיפול באמינוסליצילטים. יתרונם הינו בתגובה טובה ומהירה ברוב החולים. ניתנים דרך הפה, דרך הווריד או רקטלית: בחוקנים וקצף. לקורטיקוסטרואידים הסיסטמים יש תופעות לוואי מרובות: עלייה ברמות הסוכר בדם; עליית לחץ הדם; הפרעות קוסמטיות (השמנה, "פני ירח", שיעור יתר ואקנה), הפרעה במשק הסידן וגרימת דלדול העצם (אוסטאופורוזיס), הפרעות בשינה ובמצב הרוח, דיכוי מערכת החיסון וסיכון מוגבר לזיהומים. בשל תופעות הלוואי, וגם משום שיתרונם הינו בהבאה להפוגה ופחות בשמירה עליה, נמנעים ככל הניתן משימוש בהם לטווח ארוך.
קיים סוג נוסף של סטרואיד הניתן דרך הפה, פועל על המעי, ועוד בטרם נכנס למערכת הדם הכללית של הגוף מפורק כמעט במלואו ע"י הכבד, ובכך נמנעים מרוב תופעות הלוואי המאפיינות את הטיפול בסטרואידים.
תרופות המדכאות את מערכת החיסון: קיימים שני סוגי תרופות: טיופורינים, ותרופה אנטי מטבולית. תרופות אלו משמשות לטיפול במחלה פעילה שלא דוכאה על ידי שימוש בתרופות מסוג אמינוסליצילטים וקורטיקוסטרואידים, ולשמירה על רגיעה. כמו כן, הן יעילות בהפחתת השימוש בסטרואידים.
טיופורינים: ניתנים בדרך פומית והשפעתם איטית יחסית, רק לאחר 10-12 שבועות מאז תחילת הטיפול. תופעות לוואי שעשויות להתלוות לטיפול בהם הן בחילה והרגשה כללית רעה, כאב מפרקים, דלקת הלבלב, חום, פריחה, חשיפה לזיהומים ושינויים בספירת הדם – בעיקר בספירת התאים הלבנים והפרעה בתפקודי הכבד. מסיבה זו ממליצים לעקוב אחר ספירת דם ועל תפקודי הכבד כל עוד החולה מטופל בתכשירים אלה.
תרופה אנטי מטבולית: ניתנת בזריקות חד-שבועיות (דרך השריר או תת עורית) או פומית. גם כאן השפעה איטית יחסית, תוך מספר שבועות. תרופה זו משמשת לטיפול בחולי קרוהן שלא הגיבו או לא סבלו היטב את הטיפולים האחרים. תופעות לוואי הכרוכות בשימוש בה עשויות להיות שינויים בתפקודי הכבד, בחילה והרגשה כללית רעה, פריחה והצטלקויות ריאתיות וכבדיות (נדירות), השימוש בה אסור בזמן הריון, וכן יש להשתמש באמצעים למניעת הריון בזמן הטיפול בה ועד 3 חודשים מהפסקת השימוש בה.
תרופות ביולוגיות: מיוצרות בשיטות גנטיות בתאי מארח שונים, כגון שמרים, תאי E.coli ועוד. בטיפול במחלות המעי הדלקתיות משתמשים בנוגדנים חד שבטיים, שהם חלבונים שנועדו להתקשר לחלבונים אחרים ולנטרל את פעילותם. כל נוגדן מתאים לחלבון מסוים בלבד. תרופות ביולוגיות משמשות לטיפול במחלות דלקתיות כרוניות כגון דלקת מפרקים ראומטוידית, דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) פסוריאזיס, וכן במחלות מעי דלקתיות.
לקריאה נוספת אודות תרופות ביולוגיות
משפחת מעכבי Tumor necrosis factor alpha - TNFα - אשר מהווה פקטור חשוב בפעילות תאי הדלקת במעי. התרופות ניתנות דרך הווריד או בזריקות תת עוריות במרווחי זמן והן יעילות בהשראה ושמירה על הפוגה בחולים בהם לא הצלחנו להשרות הפוגה בתרופות הקודמות. כמו כן הן יעילות בריפוי נצורים (פיסטולות), והקלה בתופעות סיסטמיות (חולשה ועייפות, דלקת פרקים). תופעות לוואי אפשריות הינן תגובות לעירוי כגון: כאב ראש, חום, צמרמורת, פריחה תחושת לחץ בחזה ומחנק או תופעות מקומיות באזור ההזרקה, חשיפה לזיהומים כולל זיהומים יוצאי דופן כגון שחפת וזיהומים ויראליים ופטריתיים. תופעות לוואי אפשריות אחרות הן התפתחות מחלות עור, החמרת מחלת לב ובעיות נוירולוגיות.
תרופה נוספת היא ממשפחת מעכבי אינטרלוקינים והיא מנטרלת פעילות של אינטרלוקין 12 ו-23, שני חלבונים הקשורים לפעילות מערכת החיסון, שנמצאים באופן טבעי בגוף. התרופה ניתנת במנת העמסה כעירוי ובהמשך בזריקות תת עוריות. תופעות הלוואי הנפוצות הן זיהומים של הלוע ומערכת הנשימה וכאבי ראש.
משפחה נוספת היא של נוגדנים כנגד חלבונים אינטגרינים הקשורים לאיתות ולהדבקות בין התאים השונים. חסימת החלבון integrin α4β7 מונעת את "גיוסם" של תאי דם לבנים (הפעילים בדלקת) מכלי הדם לרקמת המעי המודלקת ומאפשר פעילות אנטי דלקתית סלקטיבית למעי, ומורידה את הסיכון בזיהומים סיסטמיים. התכשיר ניתן בעירוי תוך ורידי, ומיועד לחולי קרוהן וחולי קוליטיס כיבית עם מחלה בדרגת פעילות בינונית עד קשה. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר בחולים שטופלו בתרופה כללו צינון, כאב ראש וכאבים במפרקים.
ד"ר אייל שחר, מנהל השירות לטיפול ולתמיכה בחולים הסובלים ממחלות מעי דלקתיות המרכז הרפואי בת-ימון, שרותי בריאות כללית ורופא בכיר במכון לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי אסף הרופא.
טיפול ניתוחי בקרוהן ובקוליטיס
כאשר שינויים באורח החיים וטיפול תזונתי אינם מסייעים להקל במחלת קרוהן ובתסמיניה, יש לעתים צורך בניתוח להסרת מקטעים דלקתיים מהמעי. בעיה שבה מתלבטים רופאים רבים היא מתי לנתח את החולים: בתחילת המחלה, כשהחולה במצב שפיר, או רק כשמופיעים סיבוכים. הגישה המקובלת היא לנתח את החולים רק כאשר מתגלים סיבוכים.
בשונה מחולי קוליטיס כיבית אשר רק כ-15% מתוכם מופנים לניתוחים, 78% מהחולים בקרוהן שמחלתם נמשכת לפחות 20 שנה יגיעו לניתוח. 50% מהחולים שנותחו פעם אחת ינותחו שוב במשך 10 השנים שלאחר הניתוח הראשון.
בעת הניתוח בדרך כלל מסירים את האזור החולה במחלת קרוהן או כורתים את כל המעי הגס בחולים במחלת קוליטיס כיבית. במחלת קרוהן תשוב המחלה באזור המנותח בקרוב ל- 90% מהמקרים בתוך שנה אם לא יינתן טיפול תרופתי מונע. במחלת קוליטיס כיבית לעומת זאת, כאשר כורתים את כל המעי הגס כולל הרקטום ונשארים עם שקית בלבד - יש סיכוי גדול כי המחלה לא תחזור עוד, אבל כאשר כורתים את המעי הגס ובמקום הרקטום יוצרים כיס (פאוץ') מהמעי הדק, המטופל עלול סבול מאירועים של דלקת באזור הפאוץ' אשר יצריכו טיפול תרופתי ומעקב.
מאחר ונמצא כי לאחר ניתוח אצל הרוב המכריע של חולי הקרוהן המחלה חוזרת – הרי שכיום ניתוח אינו מהווה טיפול לקרוהן אלא טיפול בסיבוכים של קרוהן או טיפול במקרה שהמחלה אינה מגיבה לטיפול תרופתי.
טיפול תזונתי למניעה ולהקלה על התסמינים
המאפיינים הביולוגיים והקליניים המגוונים של חולים במחלות מעי דלקתיות, מובילים למצב שבו אין דיאטה אחת המתאימה לכולם. התזונה משתנה בין חולה לחולה, ובמצבים שונים של המחלה: גם אם כל חולה זקוק לתזונה מותאמת אישית עבורו, מומלץ ביותר עבור כל המטופלים לנסות ולשמור על תזונה מאוזנת היטב.
תזונה במצב של הפוגה
בזמן הפוגה וכדי להאריך את משכה, חשוב להקפיד תזונה עשירה ומגוונת הכוללת ירקות, פירות, דגנים מלאים, כמו שיבולת שועל, גריסים, וקינואה, קטניות ואגוזים וסיבים תזונתיים המעודדים שגשוג של החיידקים הטובים במעי. בנוסף מומלץ לצרוך מקורות לחלבון, יוגורט, שמנים כגון שמן זית בכבישה קרה ולא שמנים מזוקקים ומתועשים, אבוקדו, טחינה ועוד. רצוי מאוד להימנע מחיטה ומוצרי חלב ניגרים, ממזון מטוגן ומתועש, ממשקאות קלים ומוגזים, ומשומן מוקשה.
כדי להפחית את התסמינים בזמן מחלה פעילה מומלץ להקפיד על ארוחות קטנות ותכופות לפי תחושת הרעב, ואכילה איטית, תוך לעיסה טובה. בנוסף, מומלץ לטחון מאכלים דוגמת פירות, מרק ירקות, ואגוזים, ולהימנע מסיבים ארוכים העלולים ליצור חסימה כגון סלרי, אפרסמון, ציפה וקרום הפלחים בפירות הדר, סיבים של מנגו ואבטיח, סובין מוסף למוצרי מאפה, גבעולי פטרוזליה, כוסברה, שמיר וכד'. ככלל, יש להקפיד על מזונות נוגדי דלקת.
תזונה במצב פעיל של המחלה
בעת התלקחות המחלה, החולים חווים בדרך כלל סימפטומים כגון ריבוי יציאות, אשר לעיתים מלוות בריר ודם, כאבי בטן וחולשה – ולפיכך התזונה מופחתת. על מנת למנוע התייבשות, חשוב מאד לצרוך נוזלים, להפחית צריכת ירקות, פירות, דגנים מלאים, קטניות אגוזים וזרעים (המעודדים את תנועתיות מערכת העיכול), להעדיף דגנים לא מלאים ולהקפיד על צריכת חלבונים הכוללת ביצים, דגים, עוף וכדומה. הפחתה בצריכת מוצרי חלב המכילים לקטוז בזמן התלקחות, תתרום להטבה אצל חולים מסוימים.
כאשר המחלה חוזרת ונמצאת בשליטה, תתבצע חזרה הדרגתית לתזונה מלאה. ניתן להוסיף מדי יומיים, מזון חדש, בתהליך המסייע לזהות מזונות אשר מעוררים תסמינים. מומלץ לאמץ תזונה בריאה מותאמת אישית בליווי תזונאית המטפלת בחולים במחלות מעי דלקתיות.
טיפול תזונתי מסוג הזנה אנטרלית בלעדית (הזנה בפורמולות מזון רפואי נוזליות ללא כל מזון מוצק) יעיל להשגת הפוגה בחולי קרוהן עם מחלה פעילה, טיפול זה לא נמצא יעיל בהשגת הפוגה בחולים בקוליטיס כיבית.
שימוש בתוספי מזון
חולים רבים עם IBD נוטלים תוספי מזון וויטמינים כדי להשלים חסרים תזונתיים. תמיד מומלץ להתייעץ עם הרופא לפני נטילה. תוספים מומלצים לחולים כוללים: קלציום, ויטמין D, חומצה פולית, ויטמינים A,E,K, ברזל, אבץ וויטמין B12.
טיפולים משלימים (למניעה ולהקלה על התסמינים)
רפואה משלימה ואלטרנטיבית כוללת מוצרים ושיטות רפואיות או דיסציפלינות שאינן נחשבות לרפואה רגילה או קונבנציונלית. קבוצת הטיפולים המשלימים כוללת צמחי מרפא או פיטו-תרפיה, תוספים תזונתיים, פרוביוטיקה, רפואה סינית, מיינדפולנס, וטיפולי גוף-נפש.
מאמר שפורסם ביולי 2018, בדק ותיאר את הטיפולים הנפוצים ביותר הנמצאים בשימוש על ידי חולי במחלות מעי דלקתיות וסיכם את הנתונים הקיימים כיום אודות בטיחותם ויעילותם. נמצא כי מרבית הטיפולים המשלימים נופלים לאחת מהקטגוריות העיקריות הבאות: (1) תוספי צמחים או מזון ו- (2) טיפולי גוף נפש, כולל היפנוזה, יוגה, מיינדפולנס והפחתת סטרס. בקטגוריה של תוספים, נמצא כי יש מקום להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי ההשלכות של נטילה באופן כללי. טיפולי גוף ונפש, נמצאו כטיפול משלים בטוח לצד טיפולים קונבנציונליים וקיימות עדויות רבות ליעילותן בשיפור איכות חיים, דיכאון וחרדה בחולים עם IBD.
ממצאים אלו נתמכים גם על ידי נייר עמדה של הארגון האירופאי לקרוהן וקוליטיס מ 2019 בנושא טיפולים משלימים ב- IBD.
עריכה ותוספות: ליאורה רום.
מאמרים נוספים:
