הכניסה לצוות הרפואי בלבד!
מהן פיסטולות פריאנליות וכיצד מטפלים בהן?
שכיחות מחלת קרוהן הולכת וגוברת בשנים האחרונות בעולם המערבי, היא פוגעת בעיקר בצעירים וצעירות בשלבים המוקדמים של חייהם (גילאי העשרה והעשרים), כשהמחלה מסוגלת לפגוע בכל רקמה במערכת העיכול, מהפה ועד לפי הטבעת. לפי הטבעת, אשר מטבעו אזור אינטימי ורגיש מאוד, נלווה סימפטום מורכב וכואב הקשור קשר הדוק למחלת קרוהן – מחלה פריאנלית.
מחלה פריאנלית היא מחלה בה מתפתחים סביב אזור פי הטבעת גושים כואבים מתחת לעור, הקרויים מורסות. מורסות אלה, שנוצרו למעשה מדלקת באזור הרקטום, מהוות הצטברות של מוגלה מתחת לעור, תהיינה מלוות בחום גבוה, כשהסבל מגיע בעיקר מהכאבים שבאזור פי הטבעת. הטיפול בעת התפתחות מורסה הוא ניקוזה בניתוח דחוף. הרבה פעמים ניתנת במקביל אנטיביוטיקה.
אולם לארועים כאלה ישנם לפעמים השלכות לטווח הארוך. לרוב, מחלה פריאנלית מתבטאת בפיסטולה, שהינה חיבור לא תקין וקבוע בין אזור הרקטום לעור שמסביב לפי הטבעת, הדומה בצורתה למחילה עם פתח המפריש מוגלה לעור.
לעיתים המורסות הללו נוצרות באזור שמסביב לרקטום, אבל במקום להתנקז אל העור, הן מתנקזות לאיברים שכנים כמו שק האשכים, או לחילופין לאזור הנרתיק ולאיבר המין הנשי. באזורים האלה יכולה להופיע הפרשה מוגלתית, שאם לא תתנקז כמו שצריך, תיצור מורסות בכל פעם מחדש.
פיסטולה פריאנלית יכולה להתפתח גם אצל אנשים שאין להם מחלת קרוהן, אבל היא תחזור בעיקר אצל מי שכן חולה, כשהפיסטולות עצמן נמצאות אצל אחוז גבוה למדי מחולי קרוהן (50% - 30). לחילופין, אצל אנשים שאינם חולים בקרוהן מדובר באירועים שקורים באופן נדיר יחסית.
מטרת הטיפול בפיסטולות היא קודם כל למנוע הצטברות של מורסות חוזרות, אלו כואבות מאוד ויכולות לגרום למצב של זיהום כללי בגוף. הטיפול לכך ייעשה בשיטות כירורגיות – כאשר קיימת מחילה יש לפתוח אותה ולחתוך את העור שמעליה. כתוצאה מכך המחילה תתייבש, תתנקה וגם תיסגר. טיפול זה נקרא חיתוך המחילה (פיסטולוטומיה). לעומת זאת, מתחת לעור של אזור פי הטבעת נמצאים השרירים שאחראים על השליטה על היציאות – שרירי הסוגר האנאלי. במידה וקיימת מחילה שנמצאת מאחורי שרירי הסוגר, ונבצע חתך בשרירים, נפגע בתפקוד של הסוגר. בכך נגרום לאי שליטה על היציאות, שזה כמובן מצב ממנו נרצה להימנע.
אז איך אפשר בכל זאת לסגור את המחילות האלו? המפתח הראשון יהיה באמצעות טיפול בדלקת ברקטום, על ידי מתן תרופות אנטי דלקתיות ממשפחת האימונומודולטורים. עם זאת, אחוזי היעילות שלהן אינם גבוהים (40% - 20). טיפולים אלה, שהיו מקובלים עד לפני כ-10-15 שנה, הוחלפו בטיפול מודרני ויעיל יותר באמצעות מתן תרופות ביולוגיות ממשפחת נוגדי ה - TNF. שילוב של האנטיביוטיקה יחד עם התרופות הביולוגית יכול להפחית את ההפרשה מהפיסטולה בכ- 50%, כשסגירה של פיסטולה נעה בין 30 - 20 אחוזי הצלחה.
שלב נוסף יהיה הליך כירורגי שנעשה בהרדמה כללית – אחרי שמבצעים דימות של אזור פי הטבעת באמצעות MRI או אולטרסאונד של האזור, מזהים בדיוק את הנתיב של הפיסטולה. לאחר זיהוי הנתיב, מעבירים דרכו חוט דק שנקרא חוט סיטון; מבצעים מעין לולאה שיוצאת מן העור, עוברת דרך הנתיב, נפתחת אל הרקטום ומשם בחזרה אל פי הטבעת. לולאה כזאת יכולה לפתור את הצטברות המורסות ואינה כרוכה באי-נוחות משמעותית.
C-ANPROM/IL/ALOFI/0013
מאמרים נוספים:
שאלות ותשובות
פיסטולה היא מעין תעלה מתחת לעור המחברת בין שני איברים שלא אמורים להיות מחוברים. במקרה של פיסטולה פריאנאלית זהו חיבור בין התעלה האנאלית לעור שמסביב לפי הטבעת. במחלת קרוהן הפיסטולות נוצרות בשל פגיעה מתמשכת ברירית התעלה האנאלית.
לרוב כירורג קולורקטלי מנוסה יכול לאתר את מספר הפיסוטולות על ידי בדיקה יסודית של אזור פי הטבעת. הכירורג יחפש פתח חיצוני ופתחים פנימיים (בתוך התעלה האנלית). כמו כן הוא יחפש את החיבור ביניהם. לעיתים יהיה צורך להפנות את המטופל לבדיקת MRI אגן או לאולטראסאונד רקטלי לצורך אפיון מדויק יותר של מהלך הפיסטולות.
הפתח פנימי הכוונה היא לפתח של פיסטולה בתוך האנוס (התעלה האנאלית) כאשר את הפתח החיצוני של הפיסטולה נראה על פני העור מסביב לפי הטבעת. לרוב, לפיסטולה יש פתח פנימי אחד ופתח חיצוני אחד אך יכולים להיות הסתעפויות וכתוצאה מכך מספר פתחים פנימיים או חיצוניים.
במחלה פריאנלית קשה עלולות להופיע פיסטולות מרובות, וחלקן יכולות גם להסתעף, כלומר פתח פנימי אחד אבל התעלה תתפצל למספר פתחים חיצוניים
פיסטולות סביב פי הטבעת מסווגות לפי מיקומן ביחס לשרירי הסוגר של פי הטבעת.
פיסטולות יכולות להיות :
סאבמוקוזאלית (שטחית) – אינה מערבת את השרירים.
אינטרספינקטריות – עוברת בין השרירים.
טרסנפינקטרית – עוברת דרך השרירים.
סופראספינקטרית – מעל השרירים.
פיסטולות המערבת שרירי פי הטבעת נחשבות לפיסטולות מורכבות.
קיימת חשיבות רבה לשמר את שרירי פי הטבעת, ולהימנע מחיתוך של רקמת השריר, וכך לשמר את תפקוד הסוגר ולמנוע אי שליטה ביציאות. לעיתים, חולי קרוהן סובלים משלשולים מרובים, לכן על אחת כמה וכמה נחוצים תפקוד תקין של הסוגרים ושליטה ביציאות
לרוב, פיסטולה פרי אנלית בחולי קרוהן נחשבת לפיסטולה מורכבת. לכן הטיפול לא יכלול ניתוח שבו נחתך השריר. גם במידה ודרך הפיסטולה עובר הסיטון (חוט המנקז) נדאג שהסיטון יהיה משוחרר ולא הדוק.
(* בעבר, אחת השיטות לטיפול בפיסטולות הייתה שיטת "cutting seton" שבה היו מהדקים מאוד את הסיטון והוא היה חותך את השריר, היום ברפואה המערבית שימוש בשיטה זו פחות מקובל, בשל החשש מפגיעה בשרירי הסוגר)
נוכחות פיסטולה כשלעצמה אינה מסוכנת, אך היא עשויה להוות מטרד משמעותי ולפגוע באורח החיים של הסובל ממנה. במקרים בהם הפיסטולה מפסיקה להתנקז, נחסמת והזיהום שבה הופך למורסה (אבצס) אז יש צורך לפנות לכירורג לצורך בדיקה ואף ניקוז דחוף.
הרגלים מסוימים. היווצרות פיסטולות היא חלק מתסמיני המחלה ומופיעה בעד כמחצית מהמטופלים בקרוהן בתוך 20 שנים מהאבחנה, כאשר בכ8% מחולי הקרוהן הן הביטוי היחיד למחלה. הסיבה מדוע חלק מחולי קרוהן מפתחים מחלה פיסטולרית אינה ברורה לחלוטין, אך יש השערות כי הגורם הוא מטען גנטי שונה. ככלל, ככל שמחלת קרוהן מופיעה במעי הגס הקרוב יותר לפי הטבעת, הסיכוי להופעת פיסטולות עולה.
על אף טיפול מוצלח המביא להחלמה מלאה של פיסטולות פריאנליות, לכ- 30% מהמטופלים עשויה להיות הישנות של פיסטולות. תופעה נפוצה מאד במטופלים שטופלו בטיפול ביולוגי והפסיקו.
